WEB問診 入力フォーム

当クリニックでは、診療をスムーズに行うために、事前に問診票のご記入をお願いしています。
以下のフォームに必要事項をご入力いただき、送信してください。
診察の結果、薬やダニ駆除剤を処方した場合は診察料として ¥1,100(税込)を申し受けます。

• 入力いただいた内容は、診察に必要な情報として使用させていただきます。
• 送信後、確認画面が表示されますので、内容をご確認のうえ、送信を完了してください。
• ご記入いただいた情報は、厳重に管理し、プライバシーを守りますのでご安心ください。